Статья содержит реальные фотографии ожогов детей, которые могут шокировать людей с тонкой организацией психики.
Материал наглядно демонстрирует, что современными средствами можно успешно лечить ожоги даже у самых маленьких.
Резюме исследования
Цель: оценить эффективность и безопасность инновационных перевязочных средств в местном консервативном лечении детей с ожоговыми ранами.
Материалы и методы: в основу исследования легли результаты применения инновационных перевязочных средств у детей от 1 до 4 лет с ожогами кожи I-II-III cтепени (ст.) на площади от 1 до 10 % поверхности тела (п.т.). В ходе работы использовались рутинные методы исследования: визуальный осмотр ран в динамике, мониторинг температурной реакции, контроль за микробиологическим пейзажем ожоговых ран в динамике с определением чувствительности к антимикробным препаратам, длительность спонтанной эпителизации обожженных участков, отсутствие или наличие аллергических и других побочных реакций.
Результаты и выводы: на клинических примерах верифицированы эффективность и безопасность использования лечебных повязок у пациентов с термической травмой. Доказан хороший терапевтический эффект при сочетании линейки перевязочных средств в зависимости от фазы раневого процесса и глубины поражения тканей горячей жидкостью. Выявлены возможные осложнения в виде аллергических реакций, в частности - контактный дерматит. Рекомендованы пути их профилактики, а в случае их развития - адекватная местная консервативная терапия.
Анализ результатов применения перевязочных средств ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+), ПовиТекс (PoviTex), ДжеллеСорб с ионами серебра (JelleSorb Ag + Tube), АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) свидетельствует об их эффективности и безопасности.
Ключевые слова: дети, ожоги, местное консервативное лечение,раневые покрытия.
Введение
Анализ результатов лечения детей с ожоговыми ранами свидетельствует о том, что около 75-80 % пациентов специализированных ожоговых отделений и центров, имеют поверхностные поражения кожи, т.е. такие больные нуждаются в проведении местного консервативного лечения. Его результаты на прямую зависят от правильно выбранных перевязочных средств с учетом возраста ребенка, общей площади и глубины поражения кожного покрова. Необходимо также учитывать локализацию очага поражения, фазу раневого процесса, наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на процесс восстановления утраченных тканей.
Общепринятое мнение, что идеальная повязка должна выполнять функцию активного дренажа, способствовать удалению бактерий и токсинов с целью предотвращения вторичного инфицирования раны; осуществлять газообмен; поддерживать оптимальную влажность и температуру в зоне поражения(1,2,3,4). Наряду с этим, повязка не должна травмировать раневую поверхность при ее замене и не "требовать" частых перевязок. К тому же, средства медицинского назначения не должны фрагментироваться на отдельные кусочки, остающиеся в ране и замедляющие спонтанную эпителизацию
В настоящее время появились многочисленные публикации, свидетельствующие об эффективном использовании в комбустиологической практике перевязочных средств, содержащих серебро(5,6). По данным зарубежных авторов, его антимикробные свойства проявляется в трех направлениях: так, серебро разрушает клеточную оболочку микробной клетки; наряду с этим, положительные ионы серебра заполоняют мембрану клеточной стенки, нарушая функции дыхания и питания; кроме того, положительные ионы серебра способны действовать на ДНК клетки бактерии, что ведет к нарушению ее деления и репродукции(7).
Объем информации о все новых и новых медицинских средствах растет лавинообразно(8,9,10,11,12,13,14). В последние годы появилась линейка уникальных перевязочных средств, применяемых в гнойной хирургии и комбустиологии для очищения ран на стадии воспаления, для создания влажной среды на стадии регенерации и скорейшего заживления на стадии их эпителизации. Лечебные повязки полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к средствам медицинского назначения. Опыт применения данных перевязочных средств в практике детских хирургов не большой, что и явилось основанием к изучению их эффективности и безопасности при местном консервативном лечении детей с термической травмой.
Материалы и методы
В практической деятельности ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы у детей с ожогами кожи I-II-III ст. с 2017 года стали применяться инновационные лечебные повязки:атравматичные, липидоколлоидные, гидрогелевые, гидроколлоидные.
Площадь ожогов, на которые выполнялась аппликация изучаемых повязок, колебалась от 1 до 10% п.т.
Возраст больных составил от 1 года до 4 лет. Во всех случаях повреждающим агентом была горячая жидкость.
В нашей клинике на протяжении ряда лет отработаны показания к проведению местного консервативного лечения:
- Поверхностные ожоги I-II cт.
- Локальные пограничные ожоги II-III ст.
- Подготовка ран к отсроченной аутодермопластике после выполнения иссечения некротических тканей до жизнеспособной подкожной жировой клетчатки при ожогах III ст.
- Послеоперационные раны (при пластике местными тканями после осуществления хирургической некрэктомии при ожогах III cт.).
- Донорские раны.
- Локальные глубокие ожоги III cт. на фоне соматических или инфекционных заболеваний, служащих причиной отказу от проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием.
Нами в рамках исследования изучены эффективность и безопасность таких перевязочных средств, как ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+), ПовиТекс (PoviTex), ДжеллеСорб с ионами серебра (JelleSorb Ag+ Tube), АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+).
В ходе работы использовались рутинные методы исследования, такие как визуальный осмотр ран, мониторинг температурной реакции, микробиологический пейзаж ожоговых ран в динамике с определением чувствительности к антимикробным препаратам, сроки эпителизации обожженных участков, отсутствие или наличие аллергических и других побочных реакций.
Результаты и обсуждения
Сетчатая повязка ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+)
ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) - липидоколлоидная стерильная бактерицидная неадгезивная повязка на полимерной основе с ионами серебра. Относится к сетчатым атравматичным покрытиям на основе полиэстерной сетки с мягким парафином, когезивным полимером и гидроколлоидными частицами (карбоксиметилцеллулоза), а также с ионами серебра.
Повязка использовалась у больных с ожогами I-II ст. сразу же после выполнения первичной хирургической обработки ожоговых ран и до спонтанной эпителизации последних. Бактерицидные свойства перевязочного средства позволяют применять ее у оперированных пациентов, в частности выполнять аппликацию на донорские раны и на пересаженные кожные трансплантаты с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Перевязочное средство атравматичное, неадгезивное.
В этой связи его можно использовать без предварительной анальгезии. Вместе с тем, оно не вызывает повреждения вновь образующегося эпидермиса и капиллярного кровотечения при смене повязки. Легко моделируется по контуру области поражения, плотно фиксируется к раневой поверхности и неповрежденной коже. Повязка гипоаллергенная, не провоцирует развитие контактного дерматита на неповрежденной коже, прилегающей к ране. Ионы серебра, входящие в состав перевязочного средства, предотвращают развитие вторичной инфекции в зоне ожога, благодаря чему у ряда больных оправдан отказ от антибактериальной терапии. Рис. 1 а,б.
Клинический пример 1.
Ребенок 1 года поступил по скорой помощи в ожоговое отделения для детей грудного возраста с диагнозом: ожог горячей жидкостью I-II ст. шеи и грудной клетки на площади 4% п.т. При поступлении произведена обработка ожоговых ран, назначена симптоматическая терапия. Местное лечение ран: монотерапия повязкой ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) . Полная эпителизация ран на 6 сутки после травмы.
Повязка может быть использована как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими перевязочными средствами. Например, при наличии фибринозных наложений в области ожогов II-III ст. с целью очищения раневой поверхности можно начать с аппликации АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+), а после отхождения фибрина перейти на ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) до полной эпителизации, что наглядно подтверждает представленное клиническое наблюдение. Рис.2 а,б,в,г.
Клинический пример 2
Девочка, 2 года, получила травму дома – опрокинула горячую жидкость. Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: ожог горячей жидкостью I-II степени туловища, правой верхней конечности на площади 15% п.т. Шок. При поступлении под общим обезболиванием произведена обработка ожоговых ран, пункция и катетеризация центральной вены, начато проведение противошоковой, антибактериальной, инфузионной терапии. Длительность антибактериальной и инфузионной терапии – 6 дней.
В местном лечении ран применялись АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) и ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) . Целостность кожных покровов восстановлена в течение 11 суток. Ребенок выписан из стационара с выздоровлением под наблюдение реабилитолога консультативно-диагностической поликлиники больницы.
При применении повязки ни в одном случае не отмечено ухудшение общего состояния обожженных в виде изменения психо-эмоционального статуса, отказа от пищи, повышения температуры тела, аллергических проявлений на коже. Смена повязки проводилась 2 раза в неделю. В случае поверхностных ожогов сроки эпителизации в колебались от 6 до 11 дней. При диагностике пограничных II-III cт. восстановление утраченного кожного покрова в зависимости от площади поражения занимало от 12 до 14 суток.
Повязка с повидон-йодом ПовиТекс (PoviTex)
ПовиТекс (PoviTex) - стерильная, бактерицидная неадгезивная атравматичная на тканевой основе, покрытой мазью с повидон-йодом.
Применялась у пациентов с элементами инфицирования донорских участков, частичного лизиса пересаженных кожных трансплантатов, у больных с мокнущими ранами и при наличии серозно-гнойного раневого экссудата. Не менее эффективна повязка у обожженных после иссечения участков некроза с последующим закрытием образующихся дефектов местными тканями. Определенный интерес представляют повязки у пациентов, оперированных по поводу рубцовых деформаций и контрактур, где ПовиТекс (PoviTex) играет важную роль в плане профилактики вторичной инфекции в зоне оперативного вмешательства и предотвращения краевого некроза при натяжении краев послеоперационных ран. Повязка является незаменимой в случае верификации герпетической инфекции в ожоговой ране и может быть использована в качестве монотерапии до полной эпителизации зоны интереса. Несмотря на относительную редкость этой инфекции, она занимает особое место в детской хирургии. Характерным для этого типа микрофлоры является необходимость проведения ежедневных перевязок для постоянного мониторинга состояния раневой поверхности, что способствует снижению риска генерализации инфекции. Обращает на себя внимание тот факт, что не требуется введение анальгетиков перед сменой повязки, в силу того, что перевязочное средство не прилипает к раневой поверхности и не прорастает подлежащими тканями. Его замена безболезненна и не вызывает негативную реакцию у ребенка. Перевязки, как правило, осуществляются через 2 дня.
Эффективность перевязочного средства иллюстрирует следующий клинический пример. Рис. 3 а,б.
Клинический пример 3.
Ребенок 1 г. 8 м. поступил в экстренном порядке в ожоговое отделение для детей грудного возраста по поводу контактного ожога II-III cт. передней грудной и брюшной стенки. На 3 сутки после травмы - хирургическая некрэктомия до жизнеспособных слоев подкожной жировой клетчатки. Через 5 суток после первой операции - закрытие гранулирующей раны путем пластики местными тканями.
Гель ДжеллеСорб с ионами серебра (JelleSorb Ag+ Tube)
Смена повязок осуществлялась 2 раза в неделю. Сроки эпителизации ран II-III ст. в среднем составили от 10 до 14 дней в зависимости от площади глубокого поражения кожи. При сочетании перечисленных выше средств медицинского назначения ускоряется очищение раневой поверхности от девитализированных тканей и сроки ее эпителизации, что демонстрирует следующий клинический пример: Рис. 4 а,б,в,г.
Клинический пример 4
Мальчик 1 год 9 мес. получил термическую травму горячей жидкостью дома. Поступил в ожоговое отделение для детей младшего возраста с диагнозом: ожог горячей жидкостью I-II-III ст. лица, шеи, туловища, правой верхней конечности на площади 7% п.т. При поступлении произведена обработка ожоговых ран, назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. Длительность антибактериальной терапии составила 8 дней. В связи с наличием ран III ст.в области туловища на площади до 1,5% п.т. ребенку на 3 сутки после травмы проведено хирургическое лечение – механическая дермабразия на площади 1,5% п.т. В местном лечении ран применялись ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+), АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) и ДжеллеСорб с ионами серебра (JelleSorb Ag+ Tube). Отмечено очищение ран от некротических тканей на 8 сутки после травмы (5 послеоперационные сутки), в дальнейшем – эпителизация ран. Восстановление целостности кожных покровов – на 16 сутки после травмы.
Гидроколлоидная повязка АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+)
АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+)- адгезивная гидроколлоидная атравматичная повязка с ионами серебра и цеолита (природного кристаллизованного минерала). Гидроколлоидный слой нанесен на полиуретановую бактерио- и водонепроницаемую пленку. Перевязочное средство применяли при лечении детей с ожогами кожи II-III cт. в стадии воспаления и регенерации. Анализ результатов его использования свидетельствуют о том, что при наличии обильного раневого экссудата, возможно развитие контактного дерматита в виде мелко точечных высыпаний ярко розового цвета на неповрежденной коже, прилежащей к ране; острых аллергических реакций, представленных токсико-аллергической сыпью или крапивницей, либо мацераций в области "здоровой" кожи вокруг ран. Нередко это сопровождалось субфебрильной температурой. В случае диагностики подобных осложнений, которые чаще встречались в теплое время года при повышенной потливости детей, переходили на повязки, содержащие повидон-йод до полной эпителизации ожогов. Смена повязок осуществлялась через день.
Наибольшую проблему представляют пациенты с глубокими ожогами кожи, у которых оперативные вмешательства, направленные на восстановление поврежденных тканей, проходят в несколько этапов.
Наш опыт свидетельствует о том, что АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) также эффективен у данного контингента пострадавших, именно в период подготовки ран к аутодермопластике после иссечения некротических тканей до подкожной жировой клетчатки.
Как правило, у хирургов нет полной уверенности в том, что удалены все девитализированные ткани при ожоге кожи III ст. Поэтому АкваКолл с ионами серебра (AquaColl Ag+) можно использовать в течение всего времени подготовки раневой поверхности к принятию кожного трансплантата, так как это перевязочное средство стимулирует рост полноценной грануляционной ткани. Для этого достаточно 5-7 дней, т.е. выполняется всего одна перевязка. В результате формируются грануляции, готовые к кожной пластике.
Выводы
Успешное лечение детей с ожогами кожи обеспечивается комплексным подходом к их ведению, в котором основную роль играет адекватная местная консервативная терапия с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, площади и глубины поражения, возраста пострадавших, наличия сопутствующих заболеваний.
Анализ результатов применения перечисленных выше перевязочных средств свидетельствует об их эффективности и безопасности. Благодаря своим свойствам и особенностям исследуемые медицинские изделия создают в ране оптимальную влажную среды, что способствует ее очищению от некротических тканей и ускоряет процесс эпителизации поврежденных участков кожи. На фоне применения данных перевязочных средств сокращается частота перевязок, сокращается продолжительность стационарного лечения, улучшается качество жизни обожженных в период заживления ран. Высокая эффективность лечебных повязок в ряде клинических ситуаций позволяет отказаться от оперативных вмешательств по восстановлению утраченной кожи, что позитивно сказывается на психо-эмоциональном состояниии маленьких пациентов.
Литература
- Будкевич Л.И., Старостин О.И., Кобринский Б.А. //Информационные технологии в совершенствовании лечения детей с термической травмой /Российский педиатрический журнал.-2008-№3-С.22-25.
- Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С. //Оценка эффективности применения новых перевязочных средств у детей с ожоговыми ранами/ Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2013-.№6.-С. 65-68
- Корякин Н.Н., Клименова И.А. //Технологии лечения ожогов в условиях влажной среды /Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. - № 9 (часть 3) – С. 495-499.
- Алексеев А.А., Бобровников А.Э, Малютина Н.Б., Авагимян А.Г. //Применение перевязочных материалов на основе липидоколлоидной технологии при местном лечении ожоговых ран: методическая разработка. М - 2010.
- Атясов И.Н. //Местное лечение ожогов серебросодержащими препаратами. Сульфаргин – препарат выбора /Хирургия. – 2011. – №5. – C. 66–68
- Блатун Л.А. //Местное медикаментозное лечение ран / Хирургия. – 2011. – № 4. – С. 51-59
- Nímia HH1, Carvalho VF2, Isaac C3, Souza FÁ4, Gemperli R5, Paggiaro AO6. Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns. 2018 Jun 11. pii: S0305-4179(18)30399-1. doi: 10.1016/j.burns.2018.05.014. [Epub ahead of print.
- Carlsson A, Uden G, Hakansson A, Karlsson ED. Burn Injuries in Small Children , a Population Based Study in Sweden .J clin Nurs 2006 Feb; 15(2):129-34.
- Venter TH, Karpelowsky JS, Rode H. Cooling of the burn wound: the ideal temperatur of the coolant. Burns 2007; 33:917–22.
- British Burn Association. Emergency management of severe burns course manual, UK version. Wythenshawe Hospital, Manchester, 2008
- White, R. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use Text. / R. White // Wou Rippon M., Davies P.,White R., Bosanquet N. Cost implications of using an atraumatic dressing in the treatment of acute wounds/ J. Wound Care.- 2008.- 17:5.- Р.224-227
- Selig H.F., Lumenta D.B., Giretzlehner M. The properties of an «ideal» burn wound dressing – What do we need in daily clinical practice? Results of a worldwide online survey among burn care specialists/ Burns.-2012 (Epub ahead of print)
- National Network for Burn Care. National burn care standards. NNBC, 2013.14. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD002106. DOI: 10.1002/14651858. CD002106.pub 4.
Авторы
Будкевич Людмила Иасоновна - доктор медицинскпх наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО "РНИМУ имени Н.И.Пирогова" Минздрава России; заведующий ожоговым отделением для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ"; 123317 г.Москва, Шмитовский проезд, д.29;
E-mail: mila-budkevich@yandex.ru
Cошкина Вера Владимировна - кандидат медицинских наук, детский хирург ожогового отделения для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ";123317 г.Москва, Шмитовский проезд, д.29;
E-mail:vsoshkina78@yandex.ru
Астамирова Татьяна Сергеевна - детский хирург ожогового отделения для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ"; г.Москва, Шмитовский проезд, д.29
E-mail: tastamirova@yandex.ru
Мирзоян Гаянэ Владимировна - детский хирург ожогового отделения для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ"; 123317 г.Москва, Шмитовский проезд, д.29;
E-mail:gayanemirzoyan@mail.ru
Аванесян Анна Арамовна - детский хирург ожогового отделения для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ"; 123317 г.Москва, Шмитовский проезд, д.29;
E-mail:anny271992@mail.ru
Для корреспонденции: Сошкина Вера Владимировна - кандидат медицинских наук, детский хирург ожогового отделения для детей грудного возраста ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского ДЗМ".
Адрес:123317 г.Москва, Шмитовский проезд, д.29;
E-mail:vsoshkina78@yandex.ru
Для цитирования: Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С., Мирзоян Г.В., Аванесян А.А. СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА В КОМБУСТИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.