Содержание
Сегодня глубокие и обширные ожоги успешно лечат с применением хирургических методов. В частности - трансплантации кожи. О чём мы рассказывали в одной из прошлых статей.
Парадоксально, но толчком к развитию такого рода операций послужили вовсе не ожоги, а практика нанесения увечий в качестве наказания. Такая казнь, как “клеймение” - отрезание носа или ушей, была распространена в древности, а в отдалённых уголках нашей планеты существует и сегодня.
Хирургия и кожная трансплантация в Древнем мире и Средневековье
Известно, что индийский король Гуркха захватил город Киртипур, на территории современного Непала, и приказал отрезать носы всем жителям мужского пола. А затем изменил название города на Наскатапур, что в переводе означает “город без носов”. Поэтому неудивительно, что реконструкция носа является старейшей формой пластической хирургии. Только представьте, первое описание оперативного восстановления тканей лица было оставлено индийским хирургом Сушрутой, жившим около 750-800 гг. до нашей эры. Многие историки считают его “отцом индийской хирургии”.
Сушрута описал перенос участка кожи на ножке путём вращения и передвижения тканей от щеки. Этот метод, который сегодня называется “индийский щёчный лоскут”, является старейшим задокументированным методом кожной трансплантации и часто упоминается в литературе как “индийский метод реставрации носа”.
В те древние времена такую операцию проводили бодрствующему пациенту, которого усаживали вертикально, чтобы свести к минимуму кровопотерю и защитить дыхательные пути от попадания крови. Сообщается также, что на шее пациента затягивали платок, чтобы не допустить поступления крови к операционной ране.
Согласно “Сушрута-самхите” - одному из наиболее ранних текстов в мире, ещё во времена зарождения Аюрведы члены касты Коомас использовали кожу ягодичной области в качестве свободного кожного трансплантата. Методика пересадки заключалась в следующем: пациенту деревянной сандалей стучали по ягодице до тех пор, пока на этом месте не развивался локальный отёк и гиперемия. Затем кожу срезали и вместе с подкожным жиром сразу же накладывали на рану в области носа.
Истории об этих методах со временем проникли в Египет и Рим, переносимые “странствующими хирургами” и их учениками. В первом веке нашей эры римский энциклопедист Аврелий Корнелий Цельс (25 г. до н.э. - 50 г. н.э.) написал труд “De Medicina”, в котором описал множество вариантов забора кожных лоскутов для восстановления ушей, носа и губ.
Кроме того, Цельс разработал способ, позволяющий сделать евреев неотличимыми от римлян. Это метод реконструкции крайней плоти у обрезанных мужчин.
Когда в Индию пришел Буддизм, прогресс индийской хирургии затормозился из-за социального и религиозного давления. Хотя буддисты относились к медицине с большим уважением, но эксперименты на животных и прямой контакт с биологическими жидкостями и тканями считали оскверняющими. А это, как понимаете, сильно затрудняло развитие медицинской науки.
В Средневековой Европе большая часть ранних медицинских знаний принадлежала католической церкви и хранилась в монастырских текстах. В 1215 году нашей эры римский папа Иннокентий III запретил любому священнику проводить какие-либо хирургические процедуры из-за религиозных опасений, что “кровопролитие несовместимо с божественной миссией”. Это привело к тому, что медицинский прогресс в западных странах зашел в тупик, а в конченом счёте многие хирургические знания и умения были утеряны на долгие столетия.
Западные истоки современной ожоговой хирургии
Девятнадцатый век был уникален тем, что ознаменовал рассвет Нового Времени. Важные заметные достижения в медицине за это время включали и открытие анестезии, и зарю микробиологии.
Введение в хирургическую практику общей анестезии приписывается бостонскому дантисту Уильяму Томасу Грину Мортону (1819-1868гг.), который провёл свою знаменитую демонстрацию с диэтиловым эфиром 16 октября 1846 года в Массачусетской больнице общего профиля во время удаления новообразования на шейке матки.
Внедрение анестезии позволило выполнять более глубокие, инвазивные процедуры, включая пересадку кожи на обширных площадях тела, с повышенной безопасностью и хорошей переносимостью.
Именно в этот период возрождаются древние индийские методы пересадки кожи. Английский хирург Джозев Карпу (1746-1840 гг.) повторил древнеиндийский метод (срединный лоскут лба), первоначально задокументированный Лукасом в 1816 году, эффективно применив его в Европе. Индийские методы реконструкции носа, хотя и сыграли важную роль, но тем не менее технически представляли собой не традиционные кожные трансплантаты, а лоскуты “на ножке”. Многие современные хирурги вообще считали ножку излишней и не имеющей значения.
В это же время стало активно развиваться направление по пересадке свободных кожных лоскутов. И первые опыты проводились на животных. Немецкий хирург Иоганн Фридрих Диффенбах (1792-1847 гг.) в своей книге “Хирургические наблюдения за восстановлением носа и удалением полипов и других опухолей из ноздрей” пишет о собственных неудачных попытках снова прикрепить отрезанные придатки тела разных видов млекопитающих: хвостов у кошек и собак, ушей у собак и кроликов и даже человеческих пальцев!
Диффенбах также экспериментировал с ксенотрансплантацией, например, пересаживал свиную кожу голубям, но подавляющее большинство его опытов потерпели неудачу.
Только в начале девятнадцатого века итальянский врач Джузеппе Баронио (1759-1811) успешно и воспроизводимо провёл серию пересадок кожи овцам. В 1804 году Баронио описал в своей книге “О прививках животных” три эксперимента, которые он провёл на ферме поместья графа Ангиссолы Альбиньяно в Италии. В первом эксперименте Баронио взял кожу со спины овцы и сразу же пересадил её на рану на спине той же овцы. Во втором эксперименте аналогичная процедура была проведена на том же несчастном животном, но с 18-минутной задержкой между забором трансплантата и его размещением. В третьем эксперименте эта задержка была увеличена до одного часа! Неудивительно, что первый трансплантат отлично прижился, второй показал некоторое воспаление и, вероятно, поверхностный некроз, а третий трансплантат был полностью отторгнут. К сожалению, достижение Баронио осталось незамеченным, и он умер в безвестности.
Первым, кто предположил, что свободная трансплантация тканей может быть применена также и для лечения людей был немецкий хирург Кристиан Бюнгер (1782-1842 гг.) В 1823 году он провёл ринопластику 33-летней женщине по имени Вильгельмина в Марбурге, Германия. Одно время пациентка считалась довольно красивой, но страдала кожным заболеванием, которое обезобразило её лицо. Бюнгер пересадил ткань из её ягодицы, чтобы восстановить дефект носа. Это было возрождение потерянных ранее методик хирургического лечения внешних дефектов и начало оперативной помощи пациентам с ожогами.
Увы, современникам Бюнгера не удавалось успешно воспроизвести его результаты более десятка лет…
В Соединённых Штатах первым хирургом, кто успешно использовал свободный кожный трансплантат для реконструкции носа, стал Джонатан Мейсон Уоррен (1811-1967 гг.) Операция была проведена в 1840 году. Уоррен был не только талантливым врачом, но и плодотворным писателем. Он записал свой опыт использования послойных кожных трансплантатов для восстановления век и носа.
В 1844 году современник Уоррена из Филадельфии - Джозеф Панкост (1805-1882 гг.) описал реконструкцию мочки уха с помощью свободного лоскута кожи в своём труде “Трактат об оперативной хирургии”.
В Европе в 1869 году швейцарский хирург Жак-Луи Реверден представил медицинскому сообществу успешный эксперимент по свободной пересадке кожи человеку. Кончиком пинцета Реверден брал небольшие кусочки верхних слоёв кожи и фиксировал их в середине раны. Реверден назвал свою технику “Эпидермальной трансплантацией”.
И достаточно скоро, в мае 1870 года, Георг Дэвид Поллок стал первым хирургом, который успешно провёл операцию по пересадке щипкового трансплантата на ожоговую рану. Его пациенткой была 8-летняя девочка, получившая обширную ожоговую травму правого бедра. Поллок пересадил два небольших кусочка кожи с брюшной стенки в середину нижней части ожоговой раны. Все трансплантаты хорошо прижились и разделили дефект на две части.
Профессор Карл Триш, заведующий отделением хирургии в Лейпциге, продемонстрировал свою методику на 15-м конгрессе Немецкой хирургической ассоциации в 1886 году. Его техника представляла собой срез кожи лезвием бритвы, как можно тоньше через острые горизонтальные надрезы. Это позволяло получить тонкие полоски эпидермиса, включающие лишь небольшие участки дермы. Техника Триша получила национальную известность и известна нам как “пластика по Тришу”. Она применяется и сегодня во всём мире.
Во время Второй Мировой войны в 1941 году американский хирург Эрл С. Пэджетт разработал новый метод пересадки свободного лоскута кожи с использованием ручного дерматома - инструмента, который он создал вместе с инженером по фамилии Худ. Это устройство позволяет взять тонкий и обширный по площади кожный лоскут, не повреждая его. Кожный трансплантат “три четверти” продемонстрировал хорошее приживление.
Наиболее часто используемыми донорскими участками являются бёдра, ноги, живот, спина, руки, предплечья и грудь. При обширных ожогах, с отсутствием подходящей кожи в качестве донорских участков кожи, могут быть использованы скальп или даже мошонка. Однако, это не рядовая практика, а крайние случаи.
Следующим этапом было создание сетчатого кожного лоскута. Заслуга в создание первого прототипа кожной сетки принадлежит швейцарскому хирургу Отто Ланцу (1865-1935 гг.), который обучался у Эмиля Теодора Кохера (1841-1912 гг.) - первого хирурга, удостоенного Нобелевской премии.
В 1907 году Ланц изобрёл инструмент, который он назвал Hautschlitzapparat. Аппарат делал 19 параллельных надрезов на кожном трансплантате, растягивая лоскут, что позволяло тому увеличиться вдвое!
В 1964 году Джеймс Карлон Таннер младший и главный врач Мемориальной больницы Грейди в Атланте (штат Джорджия) совместно создали простое устройство под названием сетчатый перфоратор. Этот аппарат смог увеличивать размер кожного лоскута за счёт нанесённых перфораций в 3, 4 и даже 6 раз.
Следующим этапом хирургического лечения ожогов было совмещение пересадки собственной кожи и донорской аллокожи. Поскольку часто собственной кожи при больших ожогах недостаточно.
Дж. Уэсли Александер (1934-2018 гг.) и его коллеги из Института Шрайнерс Бернс в Цинциннати (штат Огайо, США) использовали метод, в котором собственный кожный лоскут с перфорацией 1:6 совмещался с аллокожей с перфорацией 1:3. У 14 пациентов было получено 99% приживления аутотрансплантата. Метод Александера или, как его чаще называют, “метод сэндвича”, был модифицирован с момента своего появления, но, как и прежде, широко используется сегодня практически в каждом крупном ожоговом центре.
В настоящее время хирургическое лечение остаётся наиболее доступным и эффективным методом лечения тяжёлых ожогов. Глядя в будущее, многие специалисты уверены, что в будущем широкое распространение получит практика пересадки искусственной кожи, которая существует уже сегодня и даёт хорошие результаты, но ещё не применяется массово.
Что поможет успешному лечению глубоких и/или обширных ожогов?
Разумеется, оперативное лечение ожогов будет тем успешнее, чем лучше была оказана первая помощь пострадавшему. Ведь именно мероприятия по оказанию первой помощи позволяют уменьшить глубину термического поражения тканей, защитить ожоговую рану от загрязнения и инфекции, поддержать общее состояние пациента до того момента, как он попадёт в больницу и окажется на операционном столе.
Не лишним будет повторить принципы оказания первой помощи при ожогах:
- Как можно скорее прекратите воздействие травмирующего фактора (потушите огонь, снимите тлеющую одежду, отнесите пострадавшего в безопасное место и т.д.).
- Освободите от одежды и охладите поражённый участок тела доступным способом. Например, поместите его под струю прохладной проточной воды температурой около 15°С не менее чем на 15-20 минут.
- Если нет доступа к чистой прохладной воде, используйте противоожоговые гидрогели или салфетки, такие как ЭверсЛайф, Ликозоль или Burnshield с маслом чайного дерева. Закройте ожоговую рану защитной повязкой, чтобы не допустить попадания грязи и инфекции. Для этого можно использовать те же противоожоговые салфетки Ликозоль СП, ЭверсЛайф СП, или просто стерильную салфетку, смоченную антисептическим раствором без содержания спирта, таким как Октенисепт.
- Если волдыри на ожоге лопнули и образовалась эрозия, можно защитить её, накрыв сетчатой атравматичной повязкой с силиконом, например СиликоТюль.
- Дайте пострадавшему обильное питьё, чтобы восстановить водно-солевой баланс. Подойдёт минеральная вода или раствор типа Регидрона.
- Как можно скорее доставьте пострадавшего в ожоговое отделение больницы.
Средства для оказания первой помощи и лечения ожогов и других типов ран можно найти в каталоге нашего интернет-магазина. Чтобы определиться с выбором, обратитесь за бесплатной консультацией эксперта по подбору товаров.
Берегите себя и будьте здоровы!